申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 最終更新日 | |
|---|---|---|
| 1-1 1-1 |
被保険者資格取得届 被保険者資格取得届 |
2026/03/06 |
| 1-2 1-2 |
被保険者資格喪失届 被保険者資格喪失届 |
2026/03/06 |
| 1-3 1-3 |
被保険者報酬月額変更届 被保険者報酬月額変更届 |
2022/12/27 |
| 1-4 1-4 |
氏名変更（訂正）届 氏名変更（訂正）届 |
2026/03/06 |
| 1-5 1-5 |
被扶養者（異動）届 被扶養者（異動）届 |
2026/03/06 |
1-5-1 1-5-2 1-5-3 1-5-4 |
【被扶養者（異動）届の添付書類】 被扶養者現況届 雇用契約調査票・年間収入（見込）額証明書 退職者生計維持調査票 夫婦共同扶養（夫婦共働き）収入額審査確認表・年間収入（見込）額証明書 |
2026/03/06 2026/03/06 2026/03/06 2025/04/10 |
| 1-6 1-6 |
住所変更届 住所変更届 |
2025/01/27 |
| 1-7 | 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | 2024/12/02 |
| 1-8 | 資格確認書 （再）交付申請書 | 2024/12/02 |
| 1-9 | 健康保険資格確認書 回収不能・滅失届 | 2026/03/06 |
| 1-10 | 任意継続被保険者 資格取得申出書 | 2025/01/27 |
| 1-11 | 任意継続被保険者 資格喪失申出書 | 2024/12/02 |
| 1-12 | 任意継続被保険者 住所変更届 | 2026/03/06 |
| 1-13 | 証明書申請願 | 2026/03/06 |
| 1-14 | 特定疾病療養受療証 認定申請書 | 2026/03/06 |
| 1-15 | 高齢受給者基準収入額適用申請書 | 2026/03/06 |
| 1-16 | マイナンバー（個人番号）届出書 | 2024/12/02 |
| 1-17 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | 2024/12/02 |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 最終更新日 | |
|---|---|---|
| 2-1 2-1 |
療養費支給申請書（立替払等） 療養費支給申請書（治療用装具） |
2026/03/06 2026/03/06 |
| 2-2 | 高額療養費支給申請書 | 2026/03/06 |
| 2-3-1 2-3-2 |
健康保険限度額適用認定申請書 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
2024/12/02 2026/03/06 |
| 2-4 | 健康保険限度額適用認定証 回収不能・滅失届 | 2026/03/06 |
| 2-5 | 傷病手当金支給申請書 | 2026/03/06 |
2-5-1 2-5-2 2-5-3 |
傷病手当金請求書の添付書類 日常生活・療養状況申立書 給付に関する同意書 念書 |
2026/03/06 2026/03/06 2026/03/06 |
| 2-6 | 出産手当金支給申請書 | 2026/03/06 |
| 2-7-1 2-7-2 2-7-3 |
出産育児一時金 支給申請書 出産育児一時金 差額申請書 出産育児一時金 内払金支払依頼書 |
2025/04/01 2026/03/06 2025/04/01 |
| 2-8 | 埋葬料（費）支給申請書 | 2026/03/06 |
第三者行為
| 書式 | 最終更新日 | |
|---|---|---|
| 3-1 | 第三者行為による傷病届 | 2021/11/02 |
| 3-2 | 「第三者行為による傷病届」の提出について | 2022/10/05 |
| 3-3 | 事故発生状況報告書 | 2021/11/02 |
| 3-4 | 負傷原因届 | 2026/03/06 |
| 3-5 | 念書兼同意書 | 2021/11/02 |
| 3-6 | 誓約書 | 2021/11/02 |
| 3-7 | 人身事故証明書入手不能理由書 | 2021/11/02 |
保健事業に関する書式
| 書式 | 最終更新日 | |
|---|---|---|
| 4-1 | 人間ドック補助金申請書（契約医療機関以外） | 2025/04/01 |
| 4-2 | 人間ドック検査項目一覧表 | |
| 4-3 | 生活習慣病検診補助金申請書（契約医療機関以外） | 2025/04/01 |
| 4-4 | 生活習慣病検診検査項目一覧表 | |
| 4-5 | 特定健康診査受診券申込書 | 2025/04/01 |
| 4-6 | 労働安全衛生法及び特定健康診査項目内容表1 | 2025/04/01 |
| 4-7 | 特定健康診査及び特定保健指導項目内容表2 | 2025/04/01 |
| 4-8 | 質問票 | 2025/04/01 |
| 4-9 | インフルエンザ予防接種補助金申請書 | 2025/04/01 |
| 4-10 | 専用台紙（インフルエンザ予防接種用） | 2025/04/01 |
| 4-11 | 健康相談巡回指導申込書 | 2019/12/13 |
| 4-12 | 自治体検診補助金申請書 | 2025/04/01 |
| 4-13 | 自治体検診補助 領収証貼付用紙 | 2025/04/01 |
| 4-14 | 新型コロナウイルスワクチン接種補助金申請書 | 2025/04/01 |
| 4-15 | 専用台紙（新型コロナウイルスワクチン接種用） | 2025/04/01 |
| 4-16 | 任意継続被保険者 保健事業補助金等支給申請書 | 2025/04/01 |