申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 最終更新日 |
|---|---|
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1-1 被保険者資格取得届 1-1 被保険者資格取得届 |
2025/01/27 |
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1-2 被保険者資格喪失届 1-2 被保険者資格喪失届 |
2024/12/02 |
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1-3 被保険者報酬月額変更届 1-3 被保険者報酬月額変更届 |
2022/12/27 |
| 1-4 被保険者氏名変更（訂正）届 | 2022/04/07 |
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1-5 被扶養者（異動）届 1-5 被扶養者（異動）届 |
2025/01/27 |
| 【被扶養者（異動）届の添付書類】 1-5-1 被扶養者現況届 1-5-2 雇用契約調査票・年間収入（見込）額証明書 1-5-3 退職者生計維持調査票 1-5-4 夫婦共同扶養（夫婦共働き）収入額審査確認表・年間収入（見込）額証明書 |
2019/12/13 2019/12/13 2019/12/13 2025/04/10 |
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1-6 住所変更届 1-6 住所変更届 |
2025/01/27 |
| 1-7 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | 2024/12/02 |
| 1-8 資格確認書 （再）交付申請書 | 2024/12/02 |
| 1-9 資格確認書（被保険者証）回収不能・滅失届 | 2024/12/02 |
| 1-10 高齢受給者証再交付申請書 | 2021/10/18 |
| 1-11 高齢受給者証回収不能・滅失届 | 2021/10/18 |
| 1-12 任意継続被保険者 資格取得申出書 | 2025/01/27 |
| 1-13 任意継続被保険者 資格喪失申出書 | 2024/12/02 |
| 1-14 健康保険 任意継続被保険者 住所変更届 | 2019/12/13 |
| 1-15 証明書申請願 | 2020/04/17 |
| 1-16 特定疾病療養受療証 認定申請書 | 2024/12/02 |
| 1-17 高齢受給者基準収入額適用申請書 | 2024/12/02 |
| 1-18 マイナンバー（個人番号）届出書 | 2024/12/02 |
| 1-19 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | 2024/12/02 |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 最終更新日 |
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2-1 療養費支給申請書（立替払等） 2-1 療養費支給申請書（治療用装具） |
2021/10/18 2021/10/18 |
| 2-2 高額療養費支給申請書 | 2021/10/18 |
| 2-3 健康保険限度額適用認定申請書 | 2024/12/02 |
| 2-4 健康保険限度額適用認定証回収不能・滅失届 | 2021/10/18 |
| 2-5 傷病手当金支給申請書 | 2021/10/18 |
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傷病手当金請求書の添付書類 2-5-1 日常生活・療養状況申立書 2-5-2 委任状（同意書） 2-5-3 念書 |
2019/12/13 2019/12/13 2019/12/13 |
| 2-6 出産手当金支給申請書 | 2021/10/18 |
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2-7-1 出産育児一時金 支給申請書 2-7-2 出産育児一時金 差額申請書 2-7-3 出産育児一時金 内払金支払依頼書 |
2025/04/01 2023/04/01 2025/04/01 |
| 2-8 埋葬料（費）支給申請書 | 2021/10/18 |
第三者行為
| 書式 | 最終更新日 |
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| 3-1 第三者行為による傷病届 | 2021/11/02 |
| 3-2 「第三者行為による傷病届」の提出について | 2022/10/05 |
| 3-3 事故発生状況報告書 | 2021/11/02 |
| 3-4 負傷原因届 | 2022/12/27 |
| 3-5 念書兼同意書 | 2021/11/02 |
| 3-6 誓約書 | 2021/11/02 |
| 3-7 人身事故証明書入手不能理由書 | 2021/11/02 |
保健事業に関する書式
| 書式 | 最終更新日 |
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| 4-1 人間ドック補助金申請書（契約医療機関以外） | 2025/04/01 |
| 4-2 人間ドック検査項目一覧表 | |
| 4-3 生活習慣病検診補助金申請書（契約医療機関以外） | 2025/04/01 |
| 4-4 生活習慣病検診検査項目一覧表 | |
| 4-5 特定健康診査受診券申込書 | 2025/04/01 |
| 4-6 労働安全衛生法及び特定健康診査項目内容表1 | 2025/04/01 |
| 4-7 特定健康診査及び特定保健指導項目内容表2 | 2025/04/01 |
| 4-8 質問票 | 2025/04/01 |
| 4-9 インフルエンザ予防接種補助金申請書 | 2025/04/01 |
| 4-10 専用台紙（インフルエンザ予防接種用） | 2025/04/01 |
| 4-11 健康相談巡回指導申込書 | 2019/12/13 |
| 4-12 自治体検診補助金申請書 | 2025/04/01 |
| 4-13 自治体検診補助 領収証貼付用紙 | 2025/04/01 |
| 4-14 新型コロナウイルスワクチン接種補助金申請書 | 2025/04/01 |
| 4-15 専用台紙（新型コロナウイルスワクチン接種用） | 2025/04/01 |
| 4-16 任意継続被保険者 保健事業補助金等支給申請書 | 2025/04/01 |